STENT X CORONÁRIAS X DICAS

Como foi dito em post anterior, a angiotomografia das artérias coronárias é um exame que precisa ser bem conduzido para tentarmos ao máximo minimizar a ocorrência de artefatos. Para a avaliação de stents coronários, este cuidado deve ser maximizado.
Stents, por si só, são produtores de artefatos. A estrutura metálica produz artefatos de "Blooming" ou seja ele parece ser maior do que realmente é. Este "brilho" reduz o lumen do stent e gera também, redução da atenuação luminal, aumentando o número de stents não avaliados por tomografia.

Alguns aspectos são determinantes para a melhor avaliação de reestenoses:

- Material da confecção do stent;
- Diâmetro do stent (stents iguais a 3,0 mm ou maiores possuem melhor rendimento);
- Radiação - Geralmente não a aumentamos muito, porém retiro a modulação de dose;
- Filtro (Kernel de reconstrução) - Fundamental a utilização de filtros "duros". A maioria dos fabricantes possui filtros específicos para stent.
- Reconstruções mais finas possíveis com pelo menos 50% de "overlap".
- Evite utilizar técnicas como o MIP. Nesta técnica o material do stent prevalece na reconstrução e a avaliação do lumen torna-se mais difícil.
- Contraste endovesono: utilizar contrastes com alta densidade (370 mg), se possível com fluxos maiores que 5,0ml/s. Rotineiramente utilizo 5,5 ml/s.

Segue um exemplo comparando filtros de reconstrução diferentes em stent pérvio na artéria descendente anterior que apresenta placa mista relacionada a fixação proximal do stent.



Angiotomografia com reconstrução multiplanar. A primeira imagem foi reconstruída com filtro "mole, macio", o que confere ao stent uma margem indefinida (esfumaçada). A segunda imagem reconstruída com filtro "duro" com melhor individualização das margem e do lumen vascular. Stent (seta vermelha), Placa predominantemente calcificada (seta amarela).



Angiotomografia no plano axial do vaso. A primeira imagem foi reconstruída com filtro "mole, macio", o que confere ao stent uma margem indefinida (esfumaçada). Note a "redução" do lúmen do stent. A segunda imagem reconstruída com filtro "duro" com melhor individualização das margem e do lumen vascular.

ANGIOTOMOGRAFIA DAS ARTÉRIAS COTONÁRIAS X ARTEFATOS

Recentemente inserida na rotina clínica, a Angiotomografia das Artérias Coronárias vem ganhando espaço na propedêutica cardiológica.

Quanto bem indicado é um instrumento poderoso na avaliação das estenoses coronárias de forma não invasiva.

No entanto, trata-se de um exame em que a estrutura a ser avaliada está em constante movimento, tornando a aquisição das imagens um verdadeiro desafio tecnológico. Nos últimos anos, com a introdução dos aparelhos munidos de 64 fileiras de detectores, ocorreu um grande avanço na obtenção das imagens com a melhora substancial da resolução espacial e temporal.
Apesar dos avanços obtidos, ainda temos um método diagnóstico bastante suscetível a artefatos, tornando necessário o acompanhamentos rigoroso da execução do exame. Todos sem exceção devem saber o que fazer (médico, auxiliar de enfermagem e tecnólogo).

TRATAMOS AQUI DAS PRINCIPAIS ROTINAS PARA TENTAR EVITAR OS ARTEFATOS:

- Informar ao paciente que o contraste endovenoso dá uma sensação de calor no corpo. Com esta orientação o paciente não toma susto, logo não se mexe, então reduzimos qualquer artefato de movimento adicional! lembre-se o coração já se mexe o bastante!
- Reduzir a frequência cardíaca. Utilizamos beta-bloquadores orais ou venosos de rotina. Frequência ideal - abaixo de 65 bpm. Aqui vale uma dica, mesmo em pacientes que estão com uma frequência abaixo de 65, mas com muita oscilação, vale a pena fazer uma ampola de metoprolol (5mg). Claro respeitando as contra-indicações!
- Orientação da pausa respiratória. Aqui está um pulo do gato! Geralmente a frequência cardíaca oscila de acordo com o grau de inspiração do paciente. Nosso exame é rápido quando realizado em 64 canais. Apenas peça ao paciente para encher pouco o peito de ar. Apenas com isso será possível uma frequência mais estável. Agora outro pulo do gato! Nunca faça isso com o mesmo scout, peça ao tecnólogo para fazer outro scout. Se não fizermos isto, corremos o risco de perdermos as origens das artérias coronária, pois o diafragma muda de posição em acordo com a elevação das cúpulas frênicas.
- Cruzar os dedos e torcer para tudo dar certo, também ajuda!!!!

Existem inúmeras outras dicas de infusão de contraste, posicionamento e pós-processamento que trataremos em outros posts.

Ok! então vamos mostrar um exemplo de artefato por oscilação de freqüência cardíaca e uma dica de como resolvê-lo.



Reconstrução volumétrica na fase 65% do intervalo R-R. Observe a área focal de "estenose" no terço médio da Artéria Descendente Anterior (seta preta).



Reconstrução multiplanar curva com descontinuidade do vaso em questão (seta vermelha). Esse tipo de imagem pode assustar que está começando a trabalhar com o método. A dica é buscar as reconstruções multiplanares padrão (MPR coronal e sagital).



Observe os artefatos de banda nas imagens em MPR (setas vermelhas).

Agora como resolver este problema. A resposta é simples, porém nem sempre é possível resolver um artefato. Nesta caso conseguimos resolver apenas modificando a fase de reconstrução no intervalo R-R. Reconstruímos na fase 60% com boa avaliação segmentar.



Reconstrução curva na fase 60%. Observe que a área de estenose quase desapareceu e os artefatos de banda modificaram a posição (setas vermelhas).


VRT na fase 60%. Observe a melhora substancial do grau de estenose.



Imagem com magnificação. A primeira imagem mostra a fase 65% e a segunda a fase 60%. Observe a melhora considerável do artefato apenas com a mudança de fase de reconstrução.

Seguem dois artigos para quem tiver interesse em aprofundar um pouquinho o assunto.

Technologic Advances in Multidetector CT with a Focus on Cardiac Imaging1

1. Dianna D. Cody, PhD and
2. Mahadevappa Mahesh, PhD

+ Author Affiliations

1. ¹From the Department of Imaging Physics, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, 1515 Holcombe Blvd, Unit 56, Houston, TX 77030 (D.D.C.); and the Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Md (M.M.). From the AAPM/RSNA Physics Tutorial at the 2005 RSNA Annual Meeting. Received May 17, 2007; revision requested June 20 and received July 6; accepted July 10. D.D.C. is a speaker for the Medical Technology Management Institute; M.M. receives research support from Siemens.

1. Address correspondence to
   D.D.C. (e-mail: dcody@mdanderson.org).

Abstract

Cardiac computed tomography (CT) is emerging as an important tool for the diagnosis and monitoring of heart disease. The prevalence of heart disease in the United States is already quite high and is expected to increase as the “baby boomer” segment of the population ages. To use complex multiple-row detector CT scanners most efficiently for cardiac examinations, it is important to understand many of the technical components. New developments in CT technology provide the ability to examine the structure of the heart with a level of detail that was not previously possible. In general, detector configurations have improved, the number of channels has increased, and rotation speed has increased, resulting in better quality of cardiac images. However, radiation dose for cardiac CT is fairly high and demands constant vigilance. Several steps can be taken to reduce the dose, including lowering the tube current as the x-ray beam crosses over certain areas of the body, decreasing the tube current during certain phases of the cardiac cycle, and using a higher pitch. Cardiac CT examination dose (for a coronary artery study) is approximately equivalent to that of an abdominal-pelvic CT examination or a dual-phase chest CT examination.

© RSNA, 2007

Physics of Cardiac Imaging with Multiple-Row Detector CT1

1. Mahadevappa Mahesh, MS, PhD and
2. Dianna D. Cody, PhD

+ Author Affiliations

1. ¹From the Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, Johns Hopkins University School of Medicine, 601 N Caroline St, Baltimore, MD 21287-0856 (M.M.); and the Department of Imaging Physics, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Tex (D.D.C.). From the AAPM/RSNA Physics Tutorial at the 2005 RSNA Annual Meeting. Received March 12, 2007; revision requested April 4 and received May 21; accepted June 8. M.M. receives research support from Siemens; D.D.C. is a speaker for the Medical Technology Management Institute, Milwaukee, Wis.

1. Address correspondence to
   M.M. (e-mail: mmahesh@jhmi.edu).

Abstract

Cardiac imaging with multiple-row detector computed tomography (CT) has become possible due to rapid advances in CT technologies. Images with high temporal and spatial resolution can be obtained with multiple-row detector CT scanners; however, the radiation dose associated with cardiac imaging is high. Understanding the physics of cardiac imaging with multiple-row detector CT scanners allows optimization of cardiac CT protocols in terms of image quality and radiation dose. Knowledge of the trade-offs between various scan parameters that affect image quality—such as temporal resolution, spatial resolution, and pitch—is the key to optimized cardiac CT protocols, which can minimize the radiation risks associated with these studies. Factors affecting temporal resolution include gantry rotation time, acquisition mode, and reconstruction method; factors affecting spatial resolution include detector size and reconstruction interval. Cardiac CT has the potential to become a reliable tool for noninvasive diagnosis and prevention of cardiac and coronary artery disease.

© RSNA, 2007

É Possível Reduzir a Radiação

Em trabalho apresentado no congresso do Radiological Society of North America (RSNA) no final do ano passado, ficou demonstrado que em certos tipos de pacientes é factível realizar angiotomografia de coronária de boa qualidade com a voltagem de 100 kV, ou seja, com menor dose de radiação. Foram estudados 103 pacientes, metade realizou o protocolo com 100 kV e a outra metade com 120 kV. A utilização de 100 kV implicou em uma dose de radiação (7.1 ± 2.4 mSv) 47% menor do que a dose resultante dos exames que utilizaram 120 kV (13.4 ± 5.2 mSv). A menor dose de radiação não implicou em perda da qualidade da imagem, com contrast-to-noise ratio semelhante nos dois grupos. Em avaliação subjetiva, as imagens com 100 kV foram classificadas como excelentes em 86%, boas em 9% e aceitáveis em 3%.

Importante salientar que o estudo se restringiu a pacientes não obesos e com pouca calcificação, portanto estes dados são aplicáveis apenas a este tipo de paciente.

Desta forma, o nível de radiação, não é uma variável fixa. Diferentes medidas podem ser tomadas na prescrição do protocolo de aquisição de imagem, a fim de reduzir este potencial dano ao paciente. A dose de 7 mSv obtida neste estudo não é desprezível, porém é muito menor do que a média de 22 mSv descrita no estudo observacional mencionado na postagem anterior. Ou seja, no mundo real provavelmente a dose recebida de radiação pode estar maior do que o realmente necessário.

Este estudo está disponível ahead of print no European Journal of Radiology:
Feuchtner G, Hiehs S, Soegner P, et al. Radiation dose reduction by using 100-kV tube voltage in cardiac 64-slice computed tomography: A comparative study. Eur J Radiol 2009; DOI:10.1016/j.ejrad.2009.07.012.

Como Interpretar o Escore de Cálcio

Está bem estabelecida a associação entre o nível de calcificação coronária e a incidência de eventos cardiovasculares. Esta associação é independente dos fatores de risco clássicos e estudos de coorte prospectiva demonstram que o escore de cálcio agrega algum valor à predição de risco obtida pelo Escore de Framingham (incremento na estatística-C de 0.05). Normalmente o escore de cálcio é interpretado por uma tabela que descreve a relação entre a categoria de calcificação e a probabilidade de eventos cardiovasculares em 10 anos. Porém esta metodologia é demasiadamente simplória. Devemos nos lembrar que não é só o escore de cálcio que tem valor prognóstico independente do Framingham. O Escore de Framingham também tem valor prognóstico independente da calcificação. Portanto, a interpretação do escore de cálcio deve levar em conta a probabilidade de eventos estimada pelo Framingham. Mas como fazer isso?

Modelos matemáticos provenientes de análises multivariadas fornecem os coeficientes de regressão de cada característica do paciente, ou seja, o peso do escore de cálcio e de cada fator de risco na predição da probabilidade de um evento cardiovascular (BMC Medicine 2004, 2:31). Utilizando estes modelos consideramos o quadro clínico e o escore de cálcio para estimar o risco.

Por exemplo, imaginem um homem de 60 anos, hipertenso, tabagista, colesterol LDL = 150 , HDL = 40. De acordo com o Escore de Framingham este paciente tem o risco de 29% em desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos (risco alto). Se o escore de cálcio dele for zero, significa que seu risco é baixo? Não, pois calculando o risco integrado (cálcio + Framingham) o risco dele fica em 12%, ou seja, é intermediário. Mesmo sem nenhum ponto de calcificação.

Por outro lado, um homem de 40 anos, sem fatores de risco (baixo risco de Framingham), com escore de cálcio = 400 não tem alto risco. Ele tem risco intermediário, ou seja, 12%.

É simplesmente a integração baseada em ciência da clínica com o exame completar.

Critério com a Radiação

Mais um trabalho chama atenção da necessidade de ponderar o benefício da informação trazida por um exame de tomografia computadorizada versus o risco de câncer atribuível à radiação recebida pelo paciente. No último número dos Archives of Internal Medicine (2009;169(22):2078-2086) está publicado o trabalho Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer. Os autores descrevem o nível de radiação de diferentes tipos de tomografia e avaliam o risco a partir do Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) VII Report. Este documento estima o risco de câncer atribuível à radiação ionizante, tendo como base a experiência de sobreviventes de acidentes em usinas nucleares e bombas atômicas. Vamos tomar como exemplo a angiotomografia de coronária. Em 34 exames avaliados no presente estudo, a mediana da dose de radiação foi 22 mSv. Desta forma, estima-se que ocorrerá 1 caso de câncer em cada 270 exames realizados em mulheres de 40 anos e 1 caso para cada 595 homens de 40 anos. Devemos salientar que o estudo não descreve o tipo de tomógrafo utilizado e sabemos que com a tecnologia de 64 fileiras de detectores a radiação pode ser mais baixa que isso, em torno de 12-15 mSv. Mesmo assim, isso não é desprezível, precisamos ter critério.
Por fim, devemos lembrar que o risco não se limita ao raio x. Exames de cintilografia também oferecem radiação. Por exemplo, há quase quatro décadas os cardiologistas vêem banalizando a indicação de cintilografia miocárdica, cuja dose de radiação chega a 15 mSv no caso do Tecnécio.

Raciocínio Probabilístico

O caso descrito na última postagem é um bom exemplo de como o raciocínio probabilístico pode deixar o clínico mais seguro quanto a suas conclusões, principalmente quando os exames mostram resultados contraditórios. Primeiro começamos pela probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva. Utilizando o modelo proposto por Prior et al (Annals of Internal Medicine 1993;118(2):81-90), que utiliza dados clínicos simples, estimamos que a probabilidade pré-teste de DAC é 16% nesta mulher de 46 anos, com dor atípica. Ela fez uma cintilografia miocárdica que foi positiva para isquemia. O quanto este resultado muda a probabilidade de doença? Considerando a razão de probabilidade positiva da cintilografia de 3.6 (J Nucl Cardiol 2005;12:530-7), e aplicando o Nomograma de Fagan, esta mulher passa a ter probabilidade de DAC obstrutiva de 57%. Aumentou, mas não suficiente para que o médico se convença do diagnóstico. Então foi solicitado um angiotomografia, cujo resultado foi normal. O quanto este resultado muda a probabilidade de doença? Considerando a razão de probabilidade negativa da angiotomografia de 0.19 (Miller J. NEJM 2008;359:2324-2336), e aplicando o Nomograma de Fagan, esta mulher passa a ter probabilidade de DAC obstrutiva de 11%. Portanto, concluímos que a presença de DAC obstrutiva é improvável. Após a cintilografia positiva, ficou clara a utilidade da tomografia. Porém tem um a questão anterior a esta: precisávamos mesmo ter solicitado a cintilografia miocárdica como investigação?

Coronárias Normais

Figura 1. Descendente Anterior (MPR Curvo)

Figura 2. Circunflexa (MPR Curvo)

Figura 3. Coronária Direita (MPR Curvo)

Mulher de 46 anos, ex-tabagista, dor torácica atípica.

Probabilidade pré-teste estimada em 16% baseada em dados clínicos.

Cintilografia miocárdica positiva para isquemia em parede anterior.

Escore de Cálcio = Zero